© JUNGE FREIHEIT Verlag GmbH & Co.  www.jungefreiheit.de  51/08 12. Dezember 2008

Zur Problematik der Patientenverfügung
Die Vorsorgevollmacht als Alternative
von Mechthild Löhr

Zu den glücklichen Entwicklungen unserer Zeit gehört die gestiegene Lebenserwartung der Menschen, für die wir dankbar sind. Die Möglichkeiten der modernen Medizin führen andererseits zu neuartigen Problemen im Grenzbereich zwischen Leben und Tod. Immer mehr Menschen fürchten ein langes Leiden und daß sie gegen ihren Willen der Apparatemedizin ausgesetzt werden. Sie befürchten, in dieser schwierigen, letzten Lebensphase ohne angemessene Behandlung und Betreuung zu bleiben. Andere möchten schnell sterben, um ihrer Umgebung nicht zur Last zu fallen. Wieder andere wollen sogar Anweisungen für eine schnelle aktive Herbeiführung ihres Todes geben (aktive Sterbehilfe oder assistierten Suizid) und verlangen die Vollziehung ihres Wunsches durch andere, zum Beispiel durch diese "Dienstleistung" anbietende "Sterbehilfe"-Organisationen. Menschen wollen zwar am Lebensende keine Belastung für andere sein, aber sie möchten bei Krankheit und Sterben liebevoll und kompetent versorgt werden; sie wollen ohne quälende Verlängerung, aber auch ohne willkürliche Verkürzung ihres Lebens sterben können.

Für alle diese Fälle wollen Menschen Vorsorge treffen, damit sie insbesondere dann, wenn sie selbst direkt keine Wünsche und Ansprüche mehr äußern können, dennoch so behandelt und be-treut werden, wie es ihren Vorstellungen entspricht.

Ein ganz erheblicher Teil des medizinischen Aufwandes fällt in die Zeit, die dem Tod unmittelbar vorausgeht. Dabei gibt es eine Grenze, bis zu der der Einsatz der Medizin Heilbehandlung und der Menschenwürde dienende Lebensverlängerung ist, jenseits derer aber aus der Medizin die Menschenwürde verletzende Sterbensverlängerung wird. In der Sorge um diese Grenzziehung liegt das Motiv der Patientenverfügung.

Verläßlich kann diese Grenze im Einzelfall nicht sicher festgestellt werden. Kann diese Grenze generalisierend, abstrakt oder im voraus tatsächlich sicher durch eine Patientenverfügung festgehalten oder erkannt werden? Dem Willen und dem Selbstbestimmungsrecht des einzelnen, und hier insbesondere seinem aktuellen Lebenswillen in der entsprechenden Situation, kommt erhebliche Bedeutung zu.

Von der Patientenverfügung wird erwartet, daß sie Ärzten, pflegendem Personal und Angehörigen klare und eindeutige Entscheidungsvorgaben liefert. Vor diesem Hintergrund wird in jüngster Zeit vom Gesetzgeber gefordert, einen rechtlichen Rahmen zu schaffen, der verbindliche Patientenverfügungen ermöglicht und Rechtssicherheit gibt.

Einigkeit besteht darüber, daß eine Patientenverfügung nur dann Bedeutung erlangt, wenn ein Patient keine Entscheidungen mehr treffen kann. Unzweifelhaft geht immer eine gegenwärtige Entscheidung einer zuvor getroffenen Patientenverfügung vor.

Eine Patientenverfügung ist eine Vorausverfügung. Es ist ihr eigen, daß sie Festlegungen enthält, die aus einer aktuellen Lebenssituation heraus über einen gedachten, nicht erlebten Zustand getroffen werden. Sie ist im Zeitpunkt ihrer Ausstellung eine freie Entscheidung, die aber erst für den Zeitpunkt ihrer Ausführung Bindung erzeugen soll. Im Zeitpunkt ihrer Ausführung ist sie dann jedoch beim nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten keine freie Entscheidung mehr. Die entscheidende Frage ist, ob das Recht einer Vorausbindung mit Überlebensrelevanz rechtlichen Bindungs- und Geltungscharakter zubilligen kann.

Es ist nicht möglich, in einer Patientenverfügung alle erdenklichen Lebenssachverhalte zu erfassen, für die sie bestimmt ist, weil niemand die eigene tatsächliche Entwicklung kennt und weiß, wie er sich im Fall einer Krankheit aktuell
entscheiden würde.

Eine Patientenverfügung kommt heute noch als freiwilliges Angebot daher. Sobald sie gesetzlich geregelt ist, besteht aber die Gefahr, daß sie in Zukunft vom Patienten verlangt wird. Menschen könnten dann gegen ihren Willen gezwungen werden, eine solche Verfügung abzufassen, um zum Beispiel in ein Pflegeheim oder Krankenhaus aufgenommen zu werden. Bereits heute wird gewarnt vor dem sozialen Druck, der von einem Gesetz zur Patientenverfügung auf diejenigen ausgeht, die keine solche erstellen wollen.

Auf der anderen Seite gibt es die Gefahr, daß mit dem Patienten entsprechend einem ersatzweise angenommenen "mutmaßlichen Willen" verfahren wird. Personen, die den Patienten möglicherweise überhaupt nicht richtig einschätzen können, würden interessengeleitet seinen angeblichen Willen definieren.

Die jahrelange Diskussion und im Ausland bereits bestehende gesetzliche Regelungen zeigen, daß es offensichtlich nicht die einzig richtige Lösung einer für jeden Patienten sicheren und nachvollziehbaren Verfügung für den Krankheits- und Sterbefall gibt. Es erscheint in der Praxis unmöglich, für alle Anwendungsfälle passende präzise und verbindliche Formulierungen zu finden. Hinzu kommt in der Regel die persönliche wie fachliche Unsicherheit und auch mangelnde schriftlich präzise Ausdrucksmöglichkeit vieler Betroffener im Hinblick auf das von ihnen tatsächliche Gewollte. Gerade in medizinischen Fragen bleiben schwerkranke oder alte Menschen in besonderem Maße auf die Beratung und Kompetenz anderer und das Vertrauen in sie angewiesen. Sie müßten sich bei ihrer verbindlichen Verfügung fremder oder vorgegebener Formulierungen bedienen und würden in einem höchst persönlichen Bereich fremdbestimmt.

Ein weiterer Grund ist die Unsicherheit oder Unmöglichkeit der tatsächlichen Umsetzung im konkreten Fall. Hat der Patient tatsächlich genau diese Situation beschrieben, und bestand seinerseits ein Überblick über die relevanten medizinischen Bedingungen? Vielleicht existiert eine neuere Patientenverfügung, die von Dritten nicht gefunden beziehungsweise interessenbedingt unterschlagen oder gar gefälscht wurde? Hat sich der Wille etwa seit Erstellung der Verfügung aufgrund neuer Erfahrungen oder medizinischer Fortschritte deutlich verändert?

Es ist prinzipiell nicht möglich, in einer Patientenverfügung eine Formulierung zu finden, die alle erdenkbaren Lebenssachverhalte erfaßt, für die sie bestimmt ist, weil niemand die eigene tatsächliche Entwicklung kennt und weiß, wie er sich im Falle einer Krankheit aktuell entscheiden würde.

Anordnungen, die darauf hinausliefen, ihr Leben durch Tun oder Unterlassen aktiv zu beenden, können Patienten nach geltender Rechtslage nicht treffen. Das Recht erkennt keine unbegrenzte Autonomie des einzelnen an. Wer sein Leben selbst beendet, bleibt zwar straffrei, jedoch steht die "Tötung auf Verlangen" in Paragraph 216 Strafgesetzbuch weiterhin zu Recht unter Strafe. Der Verzicht auf die Strafbarkeit der Selbsttötung ist nicht Ausdruck der rechtlichen Beachtung einer unbegrenzten Autonomie des einzelnen, sondern pragmatischer Zurückhaltung des Gesetzgebers. Der einzelne hat die tatsächliche Möglichkeit, sich das Leben zu nehmen, die Rechtsordnung versagt diesem Tun aber die Achtung; das macht der Straftatbestand des Tötens auf Verlangen deutlich. Der zur Aufgabe seines Lebens Entschlossene kann zur Erreichung seines Zieles nicht auf die Hilfe rechtlicher Mittel zurückgreifen. Von daher ist auch bei der Patientenverfügung eine Grenze der Privatautonomie zu beachten.

Die Würde und der einzigartige Wert jedes Menschen werden vom Staat und der Solidargemeinschaft geschützt. Gerade Christen wissen, daß keiner sich sein Leben selbst gegeben hat und es auch nicht nach Belieben aktiv beenden darf. Selbstmord wird zwar nicht bestraft, aber in den meisten Kulturen mißbilligt. Erst recht kann keiner einen anderen dazu verpflichten, ihn zu Tode zu bringen, selbst wenn dieser dazu bereit wäre. Dies läßt die gegenseitig geschuldete und unaufkündbare Solidarität ebenso wie die jedem Menschen eigene Würde grundsätzlich nicht zu.

Gleichwohl kommt einer schriftlichen Verfügung eines Patienten bei der Entscheidung über den Wechsel von ärztlicher Heilbehandlung zu ärztlicher Sterbebegleitung, wie sie beim nicht einwilligungsfähigen Patienten durch den behandelnden Arzt im Gespräch mit Angehörigen und Pflegenden zu treffen ist, orientierende Bedeutung zu. Nur der Arzt kann unter Einbeziehung der übrigen Beteiligten die schwierige Feststellung treffen, ob eine weitere Heilbehandlung der Menschenwürde gemäßer Dienst für das Leben oder eine die Menschenwürde verletzende Verlängerung des Sterbens wäre. Die angemessene Entscheidung zu treffen, ist schwierig und wird es bleiben. Es geht um das höchste zu schützende Rechtsgut: das Leben. Diese Entscheidung kann mit den Mitteln einer rechtlichen Regelung nicht generell standardisiert oder einfacher gemacht werden. Für die Entscheidung gibt es keine einfache rechtliche Standardlösung.

Die Vorausverfügung eines Patienten über ein Unterlassen bestimmter medizinischer Behandlungen ist von beteiligten Ärzten, Pflegekräften und Angehörigen unter dem Gesichtspunkt der Fürsorge für den Patienten in Betracht zu ziehen. Sie ist im Rechtssinne jedoch nicht unabhängig von der Situation für Dritte bindend. Eine derartige Klarstellung bedürfte allenfalls deshalb eines Tätigwerdens des Gesetzgebers, weil es einzelne Gerichtsentscheidungen gibt, die von einer Verbindlichkeit von Patientenverfügung ausgehen.

Die derzeit vorliegenden Gesetzentwürfe gehen allerdings über einen derartigen Inhalt hinaus beziehungsweise stehen im Gegensatz dazu. Sie bergen die Gefahr, aus der Besorgnis um eine Vermeidung einer Menschenrechtsverletzung durch Verlängerung des Sterbens und der Angst vor schwerem Leiden eine Rechtsgrundlage für "Sterbehilfe" zu schaffen. Damit aber würde möglichen Menschenwürdeverletzungen durch Zulassen der Tötung mittels lebensverkürzender Maßnahmen das rechtliche Tor geöffnet.

Bei Krankheit und Sterben haben die Ärzte eine herausragende Stellung. Der Arzt ist der wichtigste und kompetente Partner eines Patienten. Ärzte tragen eine besondere Verantwortung, die nur sie tragen können und müssen. Sie schulden dem Patienten die Aufklärung über den Gesundheitszustand, die der Patient verlangt oder erkennbar erwartet. Sie geben medizinische Beratung und angezeigte Behandlung entsprechend dem festgestellten Krankheitsbild und gemäß den Leistungen, welche die allgemeine Krankenversorgung oder zusätzliche Möglichkeiten des Patienten erlauben.

Das Instrument einer Vorsorgevollmacht taugt mehr als eine gesetzlich fixierte Patientenverfügung. Die Vollmacht, einer Person des persönlichen Vertrauens erteilt, gibt größere Sicherheit, weil mit ihr den eigenen Interessen flexibel entsprochen werden kann.

Sie schulden dem Patienten weiterhin verläßlich alle Bemühungen, ihn von seiner Krankheit zu heilen. Sie sind angehalten, aus eigener Verantwortung von Behandlungen abzuraten oder solche zu verweigern, die nicht im wohlverstandenen Interesse des Patienten liegen. Der Freiraum, der für das ärztliche Wirken notwendig ist, darf nicht von Dritten eingeschränkt werden, die im Zweifel nicht auf demselben Kenntnis- und Erfahrungsstand sind. Der Patient wird im Zweifel seinem Arzt vertrauen, den Empfehlungen und Ratschlägen weitgehend folgen und den von ihm für notwendig gehaltenen Behandlungsschritten zustimmen. Mehr als Angehörige oder sonstige Dritte sind und bleiben Ärzte bis zum Ende für die medizinische Versorgung und Begleitung eines Patienten und Sterbenden verantwortlich. Dabei müssen sich die Ärzte aus ihrem Standesethos heraus stets für das Leben einsetzen und nicht für eine aktive Verkürzung des Lebens.

Die Patienten müssen sich uneingeschränkt darauf verlassen können, daß ihr Arzt immer und auch im Sterbeprozeß auf der Seite des Lebens steht. Solidarität gerade in dieser schwierigen Endphase menschlichen Lebens sollte von Vertrauen und Verläßlichkeit gekennzeichnet sein. Es darf nicht, wie in einigen Nachbarländern schon geschehen, tiefes Mißtrauen zwischen den Beteiligten auf der rechtlichen Grundlage eines "ärztlich assistierten Suizids" entstehen. Patienten dürfen auch zukünftig trotz schwieriger Finanzsituation im Gesundheits- und Pflegewesen nicht befürchten müssen, in schwerer Krankheit oder im Sterbeprozeß ohne fachlich richtige und menschlich notwendige Hilfe zu bleiben. Das gilt besonders dann, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, dem Arzt seine Wünsche und Vorstellungen mitzuteilen. Auch Demente oder Wachkomapatienten sind behandlungsbedürftige Kranke. Es gibt kein abgestuftes Lebensrecht.

Das Instrument einer Vorsorgevollmacht oder eines umfassenden Vorsorgeplanes ist einer gesetzlich fixierten Patientenverfügung unbedingt vorzuziehen. Mit ihr können eine oder mehrere Personen des persönlichen Vertrauens berufen und bevollmächtigt werden, im Ernstfall die Vorstellungen des Patienten zu vermitteln und wirksam umzusetzen. Eine Vorsorgevollmacht gibt größere Sicherheit, weil mit ihr den Interessen des Patienten flexibel entsprochen werden kann. Der Vollmachtgeber kann davon ausgehen - die richtige Wahl der Vertrauensperson vorausgesetzt -, daß er im Falle eigener Handlungsunfähigkeit einen Vertrauten zur Seite hat, der seine Rechte wahrnimmt und die notwendige Behandlung und Betreuung mit dem Arzt und anderen Dritten im Sinne des Patienten abstimmt. So bleibt jeder Patient bis zum Ende des Lebens gemäß eigener Entschlüsse, Bedürfnisse und Wertvorstellungen eingebunden in die Solidarität einer von ihm ausgewählten Vertrauensperson.

Auch bei der Vorsorgevollmacht bleiben die Schutzpflichten von Ärzten, Pflegepersonal, Verwandten, Behörden und Gerichten gegenüber dem Patienten, der unbeschadet seiner eigenen Dispositionen zusätzlich ihrer Unterstützung und Hilfe bedarf, unberührt. Aufgrund der stets geschuldeten zwischenmenschlichen und gesellschaftlichen Solidarität bis zum Lebensende gibt es weder eine einseitige noch eine gegenseitige Befreiung von Verantwortung.

Zur Erstellung einer Vorsorgevollmacht bedarf es keiner neuen gesetzlichen Regelungen. Jeder Mensch sollte bis zum Lebensende der Solidarität anderer gewiß sein dürfen.

Mechthild Löhr ist seit 2002 Vorsitzende der Christdemokraten für das Leben e. V. (CDL). Seit 1985 setzt sich die politisch-parlamentarisch wirkende Lebensrechtsorganisation vor allem gegen vorgeburtliche Kindstötung ein. Bei dem vorliegenden Text handelt es sich um einen redaktionell bearbeiteten Auszug aus der CDL-Schrift "Würde, Achtung und Selbstbestimmung am Lebensende". Die CDL im Internet: www.cdl-online.de