Memento mori
von Ingolf Staib

Memento mori!" müßte man den Erwachsenen zurufen, die (noch) keine Patientenverfügung geschrieben haben. Das Problem ist aktuell, wie nicht nur der 66. Deutsche Juristentag in seiner strafrechtlichen Debatte zeigte, sondern auch die immer wieder auftauchenden Berichte über "Sterbehilfe aus Selbstmitleid" (JF 43/06) nahe legen.

Die Sterbebegleitung, wenn man das Wort zunächst noch benutzen will, ist seit rund 20 Jahren in der öffentlichen Diskussion in Deutschland und hat immer wieder zu höchstrichterlichen Urteilen geführt und 2004 die Einsetzung einer Enquête-Kommission im Bundestag veranlaßt. Die Bundesärztekammer hat in über 4.000 Stellungnahmen die ärztliche Sicht nach Ethik und Standesrecht vertreten. Dessenungeachtet ist die strafrechtliche Situation für Ärzte in zahlreichen Tatbeständen nicht geklärt.

Zweifellos können Ethikphilosophen und Juristen das Gesamtproblem von vielen Seiten betrachten, aber zuerst besteht eine praktisch-ärztliche Problematik, die täglich Entscheidungen von Ärzten fordert. Schließlich wird die Situation auch durch das soziale Umfeld verschlimmert. Nicht nur die Zahl der alleinstehenden älteren Menschen nimmt zu, sondern auch die früher selbstverständliche Pflege in den Familien wird immer seltener geübt. Dazu kommt, daß viele Senioren, die pflegebedürftig werden, das Gefühl haben, anderen zur Last zu fallen, und daraus den Wunsch ableiten, nicht mehr leben zu wollen. Das heißt, sie verlangen zunächst nach einer "Sterbehilfe". Es wird deutlich, daß menschliche Zuwendung und gute Pflege mit eventuell notwendiger Schmerzlinderung diesen Wunsch nachweisbar vermindern, wie zuverlässige Zahlenvergleiche bei Hospiz-Patienten belegen.

Der Berichterstatter für die Beschlüsse des 66. Deutschen Juristentages 2006, der Bonner Kriminologe Torsten Verrel, hat in seinem Gutachten in erfreulicher Klarheit dargelegt, daß hier eine terminologische Präzisierung notwendig ist: die problembeladenen Termini "aktive" und "passive" Sterbehilfe sollten verschwinden, dafür die ärztliche Handlungsweise klar benannt werden als Behandlungsunterlassung, Behandlungsabbruch oder Basisversorgung. Die individuelle Entscheidung des Arztes zur Sterbebegleitung sollte durch strafrechtliche Klarstellung zulässig werden, ohne zu einer fachfremden Bevormundung zu werden.

Interessant ist, mit welchen unterschiedlichen Argumenten die Beschlüsse des 66. Juristentages abgelehnt werden: Bundesjustizministerin Brigitte Zypries (SPD) meint, es sei "kein Klarstellungsbedarf im Strafrecht notwendig". Liegt hier mangelnde Kenntnis der Praxis vor? Der Autor hat selbst erlebt, wie Angehörige den Ärzten der Nephrologie eine Strafanzeige beim Staatsanwalt androhten, wenn ihr 82jähriger, multimorbider Großvater (insulinpflichtiger Diabetes, Herzinsuffizienz, cerebraler Abbau, starke Bewegungseinschränkung) keine Dialyse erhalte. Sie wollten die Ärzte wegen "unterlassener Hilfeleistung" anzeigen. Der alte Mann wurde dialysiert und lebte noch etwa sechs Monate. Er wurde in dieser Zeit gut betreut, aber nicht von den Angehörigen, denn die Kasse bezahlte ja den Krankenhausaufenthalt.

Der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, lehnt die Beschlüsse zur strafrechtlichen Änderung ab, weil er eine Verbesserung der Palliativmedizin sowie der Schmerzbehandlung und eine Unterstützung der Hospizbewegung fordert. Aber das eine schließt das andere nicht aus.

Patientenverfügungen müssen eindeutig und situationsbezogen sein. Deshalb können sie von Laien nicht ohne fachliche Beratung formuliert werden. Andernfalls könnte der behandelnde Arzt in einem Notfall in
ein unauflösbares Dilemma geraten.

Man solle einen Menschen auch einmal in Ruhe sterben lassen, schrieb sinngemäß ein großer amerikanischer Chirurg schon in den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts. Er wollte damit die Übertherapie privatversicherter Amerikaner durch die Ärzte anprangern. Dem stehen zum einen die Errungenschaften der modernen Medizin und zum andern der Wunsch vieler Angehörigen, für Mutter oder Großvater "das Bestmögliche" zu tun, diametral entgegen. Die Möglichkeiten der modernen Medizin, ein Organversagen etwa der Niere, der Lunge oder des Herzens zumindest für eine gewisse Zeit zu kompensieren, hat dazu geführt, daß Patienten oft wochenlang auf Intensivstationen liegen.

Wer das nicht will, muß eine Patientenverfügung schreiben, solange er noch urteilsfähig ist und seinen Willen unmißverständlich äußern kann. Dazu hat der 66. Juristentag präzise und praxisrelevante Vorgaben geliefert, wobei die etwa 120 Abstimmungsberechtigten zum Teil sehr deutlich votierten.

Demnach sollen Patientenverfügungen verbindlich sein, wenn sie eindeutig und situationsbezogen sind. Situationsbezogen heißt für einen erfahrenen Intensivmediziner, daß ein Laie sie nicht ohne fachliche Beratung formulieren kann - wobei die Formulierung nicht unbedingt von einem Arzt vorgenommen werden muß. Ein Beispiel soll dies zeigen: Ein 75jähriger Mann legt fest, daß er nicht künstlich beatmet werden will, schreibt aber nicht, ob dies für eine akute Krankheit oder nach einem Unfall oder bei einem chronischen Leiden gelten soll. Folglich befindet sich der behandelnde Arzt bei akuter Atemnot nach einer Lungenembolie in einem Dilemma zwischen Patientenverfügung und medizinischer Indikation. Denn eine kurzzeitige Beatmung über wenige Tage wäre lebensrettend.

Die Patientenverfügung muß zweifelsfrei vom betreffenden Menschen ohne Zwang verfaßt sein, es darf kein Irrtum oder eine Täuschung vorliegen, und sie muß in schriftlicher Form vorgelegt werden, ersatzweise auch durch eine andere verläßliche Dokumentation (zum Beispiel Videoaufnahme). Seltsamerweise lehnten die Juristen eine fachliche Beratung ab. Glaubten die Abstimmenden, daß bei einer fehlenden oder ungültigen Patientenverfügung das Vormundschaftsgericht besser urteilen könne? Dem steht eine erschreckende Unkenntnis der Vormundschaftsrichter entgegen, wie eine Befragung über strafrechtliche Tatbestände bei Intensivpflege zeigte. Ebenso lehnte der Juristentag die regelmäßige Bestätigung der Willensäußerung ab, obwohl gefordert wird, daß "kein konkreter Anhaltspunkt für die zwischenzeitliche Willensänderung vorliegen darf". Wie kann der Arzt wissen, ob die Verfügung noch Bestand hat, wenn ihm eine Patientenverfügung vorgelegt wird, die vielleicht zehn oder mehr Jahre alt ist?

Auch bei Vorliegen einer gültigen Patientenverfügung ist die Entscheidung über Leben oder Tod immer schwierig und für Ärzte und Mitarbeiter seelisch belastend. Wengleich viele Menschen in unserem Kulturkreis noch bei voller Gesundheit viel über "Sterben in Würde", "ohne Schmerzen" und ähnliches reden, so wissen sie doch nicht, wie dieser Wunsch praktisch zu erfüllen sei. Und sie wissen nicht, welche Belastung sie den behandelnden Ärzten und Pflegenden aufbürden.

Begrüßenswert ist, daß der Juristentag über die "Reichweite" und Begrenzung der Patientenverfügung bei neuen medizinischen Entwicklungen votierte. So soll eine Patientenverfügung nicht auf irreversible tödliche Grunderkrankungen begrenzt werden, da auch Unfälle und extreme Schmerzzustände den Wunsch, weiterzuleben, einschränken können. Ferner darf der Zugang zu einer medizinischen Einrichtung, Pflege oder Betreuung nicht von der Erstellung einer Patientenverfügung abhängig gemacht werden.

Ohne Patientenverfügung wird der Arzt zunächst seine ethisch und standesrechtlich festgelegten Verpflichtungen erfüllen und dabei versuchen, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu eruieren. Der Hausarzt mag diesen aus früheren Gesprächen mit dem Patienten kennen, der Notarzt und der Kliniker sind auf die Aussagen der Angehörigen angewiesen. Welche Motive diese leiten, kann man meist nur vermuten. Auch hierzu ein Beispiel: Eine 68jährige Frau kommt nach gelungener Dickdarm-Karzinom-Operation vorübergehend in Atemnot. Die eingeleitete Therapie - ohne Intubation! - wird von der einzigen Tochter mit Nachdruck abgelehnt, sie verlangt eine Beendigung der "Tortur", man solle die Mutter "in Ruhe und Würde" sterben lassen. Zufällig hat der behandelnde Arzt erfahren, daß die alte Dame sehr an ihrer siebenjährigen Enkelin hängt. Er bittet deshalb die alleinerziehende Tochter, diese Enkelin sofort an das Bett der Großmutter zu bringen und danach täglich mit dem Mädchen zu kommen. Und siehe da, nach neun Tagen kann die Oma das Krankenhaus zu Fuß verlassen. - Das Erbe wäre wahrscheinlich sehr groß gewesen.

Über die Motivation von Ärzten in Krankenhäusern und ihren Mitarbeitern, einen 93jährigen multimorbiden und dementen Patienten nach Herzstillstand zu reanimieren, darf ebenfalls spekuliert werden. Der alte Mann hatte leider keine Patientenverfügung geschrieben. Die Abrechnungsvorschrift für Krankenhäuser bestimmt, daß eine über zwölf Stunden lange Behandlung nach kardialer Wiederbelebung eine Erhöhung der Abrechnungspauschale ergibt. Ob hier bei der Benutzung des Begriffes "Ethik" die Vorsilbe Mon- vergessen wird?

Die meisten Ethikphilosophen gehen bei der Besprechung des Problems von Patienten aus, die bei Bewußtsein sind und ihre Wünsche und Vorstellungen, zumindest in einem vernünftigen Gespräch mit dem Arzt, klar darlegen können. Davon ist die Situation im Krankenhaus jedoch weit entfernt.

Die Problematik kann schon bei Neugeborenen beginnen: Neugeborene mit schwersten Schäden am Hirn oder anderen Organen, die zwar lebend geboren werden, aber damit nicht lebensfähig sind. Auch bei viel zu früh geborenen, etwa in der 25. Schwangerschaftswoche, die zwar zunächst lebensfähig sind, aber deren Lebensqualität sehr dubios ist. Oder - in sehr seltenen Fällen - ein Neugeborenes hat eine unheilbare Hauterkrankung, die schwere Schmerzen und einen langsamen, aber sicheren frühen Tod verursacht.

Selbst bei Erwachsenen ist auf einer Intensivstation die Kommunikation meist nicht möglich, da durchschnittlich sieben von zehn Patienten beatmet werden. Wegen der notwendigen Atemhilfe sind sie intubiert und damit auch sediert. Sie können also nicht sprechen, meist sich auch nicht durch Zeichen verständlich machen, geschweige denn ein so komplexes Problem diskutieren, wie es die Sterbebegleitung nun einmal ist. Hier ist eine rationale Entscheidung von mehreren erfahrenen Ärzten, meist drei bis fünf, nach objektiven Kriterien notwendig und mit bestimmten Laborparametern auch möglich. Sind von unseren fünf lebenswichtigen Systemen: Gehirn, Herz-Kreislauf, Lunge-Atmung, Leber-Stoffwechsel und Niere-Ausscheidung drei oder mehr irreversibel ausgefallen, dann ist eine Überlebenschance höchst unwahrscheinlich. Bei Konsens in dieser Beurteilung kann von der Maximaltherapie zur Basistherapie übergegangen werden, das heißt die Maßnahmen, die eine Lebenserhaltung oder sogar Heilung bewirken sollen, werden durch solche ersetzt, die dem Patienten ein würdiges Sterben ermöglichen: ohne Schmerzen, ohne Durst, mit möglichst großer Zuwendung. Falls die Angehörigen hierzu bereit sind, ist deren Anwesenheit erwünscht, oder die Verlegung nach Hause in ein Hospiz sollte mit ihnen diskutiert werden.

Der Tod darf als natürliches Ende des Lebens nicht länger tabuisiert werden, wie in westlichen Industrie­nationen üblich, wo Sterben in Kranken­häuser und Heime verlegt wird und Kinder nicht mehr den sterbenden Großvater sehen dürfen.

Hier hat die organisatorische Entwicklung der Palliativmedizin eine wesentliche Verbesserung gebracht. In diesem Fach, das mit Internisten, Onkologen, Schmerztherapeuten und bei Bedarf auch anderen Fächern interdisziplinär arbeitet, wird für den sterbenden Patienten eine optimale Erleichterung erreicht. Das Vorgehen ist zwar personell aufwendig, da eine erfahrene Pflegekraft den Moribunden auch zu Hause oder im Hospiz betreut, aber zugleich humaner und kostengünstiger als die Behandlung auf einer Intensivstation.

Wie soll die ideale Sterbebegleitung aussehen? Weil in Deutschland nur noch wenige Menschen zu Hause sterben, kann ein Hausarzt Probleme haben mit einer notwendigen Schmerzbekämpfung. Die Gefahr der Überdosierung eines Medikamentes, zum Beispiel Morphin, das bei moribunden Patienten gern eingesetzt wird, besteht bei Einhaltung pharmakologischer Regeln kaum, wie erst kürzlich ein ausgewiesener Sachkenner der Materie, der Frankfurter Anaesthesiologe Rafael Dudziak, betonte. Für eine palliative, also leidensmildernde Behandlung, die möglicherweise zu einer Lebensverkürzung führt, haben Juristen den Begriff "indirekte Sterbehilfe" entwickelt, der aus medizinischer Sicht überflüssig ist. Der Deutsche Juristentag hat empfohlen, diese Handlungsweise des Arztes straffrei zu stellen, wenn er nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft gehandelt und dies auch dokumentiert hat. Neben der Medikation ist die menschliche Zuwendung von Arzt und pflegenden Personen, etwa durch einen ambulanten Dienst, ganz wesentlich.

Auch zu dem Problem Sterbebegleitung oder Lebenshilfe nach Suizidversuch hat der Deutsche Juristentag Stellung bezogen. Ist ein mißglückter Suizidversuch als eine deutliche Willensäußerung des Betreffenden zu werten, aus dem Leben scheiden zu wollen? Unter der Voraussetzung eines ernsthaften und frei verantwortlichen Suizidversuches bei einem volljährigen Menschen wurde mit großer Mehrheit empfohlen, daß derjenige straffrei bleiben soll, der diesen Versuch nicht verhindert oder eine nachträgliche Rettung unterläßt. Dies muß als logische Folge angesehen werden, da ein Suizid in Deutschland nicht strafbar ist. Hingegen wurde vorgeschlagen, die Förderung einer Selbsttötung aus Gewinnsucht oder Ausnutzung einer Zwangslage in Bereicherungsabsicht als neuen Straftatbestand in das Gesetz einzuführen. Dies ist wohl als Reaktion auf die in unseren Nachbarländern Niederlande, Belgien und Schweiz kommerziell angebotenen Hilfen zum Suizid zu verstehen. Dabei erlauben die ärztlich verschriebenen Mittel zur Selbsttötung dem Patienten, selbst zu bestimmen, ob er davon Gebrauch machen will, und wenn ja, zu welchem Zeitpunkt. Diese Absicht wird sehr viel seltener in die Tat umgesetzt als zunächst vom Arzt angefordert, wie neuere, zuverlässige Statistiken beweisen.

Wer unter den Bedingungen der modernen Medizin in Ruhe und Würde sterben möchte, sollte seine Patientenverfügung noch in gesunden Tagen bei klarem Bewußtsein niederschreiben. Dazu müssen möglichst viele Bürger für eine juristisch gültige Abfassung der Patientenverfügung beraten werden (oder besser: sich beraten lassen). Der Tod muß als natürliches Ende des Lebens auch von den Angehörigen wieder klar akzeptiert und darf nicht länger tabuisiert werden wie in westlichen Industrienationen üblich, wo Sterben in Krankenhäuser und Heime verlegt wird und Kinder nicht mehr den sterbenden Großvater sehen dürfen, weil es sie sonst "zu sehr belasten könnte". Der Tod darf nicht nur im Zusammenhang mit Sex oder Gewalt zur Kenntnis genommen werden wie im Fernsehen üblich, sondern muß auch in den Familien ein selbstverständliches Gesprächsthema sein, um Kindern den normalen Ablauf des Lebens klarzumachen. Die jungen Ärzte sollten nicht mehr mit Strafandrohungen wegen unterlassener Hilfeleistung konfrontiert, sondern in mitmenschlichem Umgang mit Sterbenden geschult werden. Die zum Teil negativen Erfahrungen des Auslandes sollten bei unseren Entscheidungen berücksichtigt werden.

Prof. Dr. med. Ingolf Staib ist Honorarprofessor für Chirurgie an der Universität Frankfurt am Main und war Direktor der Chirurgischen Klinik I in Darmstadt.

Foto: Ferdinand Hodler, Die Tote (1915), Öl auf Leinwand: Der Tod muß enttabuisiert werden