Sparkurs statt Reformismus
von Ingolf Staib

I n den Programmen aller Parteien zur Bundestagswahl findet sich kein Vorschlag, wie man im Gesundheitswesen sparen könne, sondern nur, wie man mehr Steuern erheben kann. Es findet sich kein Hinweis, wie das gesellschaftliche Bewußtsein geändert werden kann oder wie Konsens erreicht wird, das Anspruchsdenken, das über vierzig Jahre von allen Parteien gezüchtet wurde, so zu ändern, daß es noch finanzierbar bleibt.

Die Kosten im Gesundheitswesen sind daraufhin zu untersuchen, ob sie nur durch die Erwartungshaltung der Patienten bedingt sind oder durch andere wesentliche Teile des Gesundheitswesens. Neben Patienten sind ganz sicher zu nennen Ärzte, Krankenhäuser, Versicherungen in ihren verschiedenen Versionen und schließlich bei den Medikamenten die Ärzte, die sie verordnen und die Pharmafirmen, die sie herstellen und vertreiben. Eine Vorbedingung muß beim Sparen erfüllt werden: Für den Patienten müssen die Sicherheit und die Qualität der Behandlung gleich bleiben. Schließlich ist noch zu fragen, was fehlt in Deutschland wirklich im Gesundheitswesen?

Was können die Versicherten (Patienten) zur Kostensenkung beitragen? Zweifelsohne erwarten viele Menschen in Deutschland von ihrem Arzt eine optimale Therapie. Der Laie kann aber nicht wissen, welche Untersuchungen zur Klärung der Diagnose unabdingbar sind. Solange die Kasse die Leistung des Arztes bezahlt, interessiert den Patienten nicht, was der Arzt berechnet hat. Meist hat er keine Vorstellung, was seine Krankheit kostet. Würde er eine Kopie der Rechnung erhalten mit Klartext bei den Gebührenziffern und sich nur mit fünf Prozent an den Kosten beteiligen müssen, so wäre sein Interesse schlagartig geweckt, und Falschabrechnung würden besser erkannt werden. Was keine Kassenärztliche Vereinigung (KV) als zuständiges Prüforgan bei Kassenabrechnungen nachvollziehen kann, weiß nur der Patient. Es ist völlig unverständlich, warum die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht die gleiche Transparenz wie bei Privatpatienten anstrebt.

Wenn ein Patient nach dem Arztbesuch die Praxis verläßt, ohne ein Rezept in den Händen zu halten, ist er in der Regel unzufrieden. Aber sollte der Versicherte nicht überlegen wie viele teure Medikamente in seinem Nachtschränkchen liegen? Nach Schätzungen für die alte Bundesrepublik waren dies Arzneimittel von über 2,5 Millionen Euro. Nicht zuletzt sollte der Versicherte seine eigene Lebensweise ernsthaft betrachten. Starkes Rauchen und regelmäßiger Alkoholkonsum kann bereits eine Sucht sein. Übermäßiges Essen mit zuviel Salz und Kalorien wird im Deutschen bereits mit dem treffenden Wort "Fettsucht" bezeichnet. Es ist nicht bekannt, wie viele Bürger wissen, welchen Schaden sie sich selbst und der Volkswirtschaft zufügen, aber man weiß, daß die Versichertengemeinschaft Milliarden dafür bezahlen muß. Warum sollen Raucher oder Alkoholiker nicht risikogemäße Eigenbeteiligung ihrer Versicherung zahlen, wie dies bei Lebensversicherungen in den USA selbstverständlich ist? Das immer wieder vorgebrachte Argument, man könne den Mißbrauch der beiden Drogen nicht nachweisen, ist nicht mehr gültig, da die Stoffwechselprodukte durch Tests mehrere Wochen nachweisbar sind.

Was können die niedergelassenen Ärzte zur Kostensenkung beitragen? Als größte Gruppe sollten die Hausärzte nicht alle Wünsche der Patienten erfüllen, sondern nur nach medizinischer Notwendigkeit handeln. Allerdings sind manche dieser Ärzte erpreßbar, wenn die Versicherten wissen, daß früher alle Krankenscheine der Familie vom Arzt abgerechnet wurden, obwohl nur ein Mitglied der Familie im betreffenden Quartal untersucht oder behandelt wurde. Selbst die geringe Eigenbeteiligung von zehn Euro pro Quartal hat hier schnelle Wirkung gezeigt. Die Ärzte könnten - besonders bei neuen Patienten - durch gute Anamnese (Vorgeschichte) und gewissenhafte körperliche Untersuchung das "Arzthopping" unterbinden. Gleichzeitig könnten damit oft unnötig apparative Untersuchungen vermieden werden. Viel Mühe und Geld wurden im letzten Jahrzehnt aufgewandt, um die Qualitätskontrolle der Ärzte für Allgemeinmedizin zu verbessern (unter anderem durch die Gründung eines Institutes). Aber ist die Diagnose oder Behandlung in der allgemeinen Medizin besser geworden? Nach Meinung der Mehrzahl der Patienten nicht. Der Unsinn mit "Aufbauspritzen" blüht wie eh und je. Medikamente werden kritiklos und ohne Nachfrage nach weiterem Medikamentengebrauch verordnet.

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Die Kosten im Gesundheitswesen sind daraufhin zu untersuchen, ob sie nur durch die Erwartungshaltung der Patienten bedingt sind oder auch durch Ärzte, Krankenhäuser, Versicherungen und Pharmafirmen.

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Fachärzte könnten Wiederholungen von teuren apparativen Untersuchungen vermeiden, indem sie Voruntersuchungen anfordern oder bei der Terminabsprache den Patienten bitten, solche Befunde mitzubringen. Die routinemäßige Wiederbestellung von Patienten (so genannte Eigenzuweisungen) zum Beispiel bei Symptomfreiheit nach Herzinfarkt müßte unterbleiben. Eine neuerliche Herzkatheteruntersuchung muß mit etwa 2.000 Euro honoriert werden. In den letzten 25 Jahren sind diese Untersuchungen um das Zwanzigfache gestiegen. Ob alle nötig sind, muß einfach bezweifelt werden.

Beide Arztgruppen, Hausarzt wie Facharzt, müssen Entscheidungen fällen, wie ein Patient weiter zu behandeln ist. Ist eine Operation notwendig, so hat der Gesetzgeber im Rahmen der Abrechnung nach Fallgruppenpauschale (DRG) für Krankenhäuser zum Teil Verbindliches vorgeschrieben. Aber bisher ist es nicht möglich, unnötige Operationen zu unterbinden, nur nachträglich können durch Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) dem betreffenden Krankenhaus die Kosten verweigert werden. Nach Einführung der Minimalinvasiven Chirurgie (MIC), auch als "Knopflochchirurgie" bekannt, ist zum Beispiel die Zahl der Gallenblasenoperationen in Deutschland auf über das Doppelte gestiegen. Schon seit Jahren weisen führende Chirurgen darauf hin, daß bei symptomlosen Gallensteinträgern eine solche Operation nicht gerechtfertigt ist. Ähnliches gilt für die Blinddarmentfernung, nicht jeder Bauchschmerz muß eine Blinddarmentzündung sein. Die oft zur nachträglichen Rechtfertigung herangezogene Minderung der Beschwerden berücksichtigt nicht, daß auch Operationen einen Placeboeffekt haben. Gleiches gilt für die Mandelentfernung. Hier müßte die Qualitätssicherung, wie sie beispielhaft von der KV Nordrhein beitrieben wird, bundesweit greifen.

Die in den letzten Jahren zunehmenden "Wunschkaiserschnitte" kosten immerhin etwa 4.500 Euro pro Patientin. Die "pränatale Diagnostik" bei Schwangeren hat bereits zu einer Anhörung im Bundestag geführt, da hier gravierende Fehlentwicklungen befürchtet werden. Nach Aussagen von Sachkennern hat diese neue Art der Diagnostik "fast kulthaften Charakter" und wird als "Geschäft mit der Angst der Frauen" bezeichnet. Von 1990 bis 2001 erfolgte eine Verdoppelung der Verordnungszahlen für diese Art der Diagnostik mit entsprechenden Kostensteigerungen. Sind wirklich alle Entfernungen von Gebärmuttern bei gutartigen Erkrankungen notwendig, die in Deutschland ausgeführt werden? Eine solche Operation kostet etwa 2.500 Euro. Warum erfolgen hier nicht Qualitätskontrollen wie in Kanada, wo die Ärztekammern aufgestellte Regeln strikt überwachen und damit Kosten senken?

Die neuerdings vom Gesetzgeber initiierte Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchung bei Frauen (Screening) wird in einzelnen Bundesländern intensiv vorbereitet. Sachkenner weisen darauf hin, daß diese Untersuchungen mit hochgerechneten Zahlen begründet wurden, die jedoch keine zuverlässige Aussage ermöglichen. Aber die Versichertengemeinschaft muß zunächst die Kosten tragen.

Wie können Krankenhäuser zur Kostenminderung beitragen? Allgemein muß klarwerden, daß immer noch zu viele Krankenbetten in Deutschland stehen. Kleine Krankenhäuser müßten weiter zusammengelegt werden und Spezialeinheiten nur in größeren Kliniken vorgehalten werden. Bei den heutigen Verkehrsmöglichkeiten würde die Patientensicherheit nicht gefährdet, und Einsparungen in Millionenhöhe wären pro Jahr zu erzielen. Hier hat die Beseitigung der Pauschalbezahlung pro Bett im Krankenhaus schon eine Reduktion der Kosten gebracht. Die Fallpauschalisierung wurde zum Teil allerdings mißbraucht, da durch angebliche Komplikationen die Liegezeiten der Patienten verlängert und damit eine höhere Vergütung von der Kasse erreicht wurde.

Nach dem neuen Abrechnungsmodus für Krankenhäuser (DRG) werden dem Patienten jetzt erschwerende Begleiterkrankungen attestiert. Besonders beliebt ist bei älteren Menschen Harn- oder Stuhlinkontinenz. Bei jüngeren Patienten wird oft ein angeblicher Kaliummangel im Blut festgestellt. Das alles führt zu höheren Kosten. Zum Nachweis des Gegenteils wäre ein hoher Prüfungsaufwand durch den MDK notwendig. Die gesetzlich beschlossene Festbeteiligungen an den Kosten des Krankenhausaufenthaltes führte bereits dazu, daß Falschabrechnungen der Krankenhäuser für die Krankenkassen leichter zu erkennen sind.

Auch Mißmanagement im Krankenhaus führt zu Kostensteigerungen. Die Einbestellung von Patienten zu einer geplanten Operation, die jedoch wegen vorhersehbaren Personalmangels nicht ausgeführt wird, ist so ein Beispiel. Auch wenn erst nach zwei Tagen bemerkt wird, daß der Patient im Operationsgebiet eine Entzündung hat, so daß er wieder nach Hause geschickt werden muß, stellt das Krankenhaus der Kasse die Fallkosten in Rechnung. Die Einführung von neuen, meist auch teuren Behandlungsmethoden sollte erst nach wissenschaftlich gesichertem Nutzen erfolgen.

Viele Behandlungskonzepte bei Operationen und im internistischen Bereich haben sich nach Jahren als nutzlos erwiesen, sie haben weder die Lebensqualität noch -dauer verbessert, und doch wurden der Versichertengemeinschaft die Kosten aufgebürdet. Ein neues Hüftgelenk hat vielen Menschen wieder Bewegungsmöglichkeit und Schmerzfreiheit gebracht. Aber ist eine solche Hüftgelenk-Implantation bei einem bettlägerigen Patienten sinnvoll, der wegen Demenz oder anderer unheilbarer Gebrechen dieses neue Hüftgelenk nie benutzen kann? Immerhin kann das Krankenhaus diesen Eingriff mit etwa 6.500 Euro abrechnen. Nicht das Geburtsscheinalter des Patienten, wie 2003 von einem offenbar Unkundigen gefordert, sondern sein biologisches Alter muß die Indikation zur Operation beeinflussen.

Was können die Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Kostensenkung beitragen? Zunächst müßten sie lernen, nach privatwirtschaftlichen Prinzipien zu arbeiten, ihre Organisationsstrukturen schlanker und effizienter gestalten. Ferner müßte eine strikte Kontrolle der Investitionen erfolgen. Die Offenlegung der Gehälter und vermögenswerten Vorteile der Vorstände und Beiräte wird neuerdings selbst von politischer Seite gefordert. Ferner müßte eine bessere Schulung der Mitarbeiter in Abrechnungsabteilungen Platz greifen, damit sie die Betrugsversuche von Ärzten und Krankenhäusern leichter erkennen. Nach den gültigen Sozialgesetzbüchern hat die GKV keinen Auftrag für Marketingstrategien, für die etliche Millionen Euro ausgegeben werden. Wenn die Versicherten an vernünftiger Lebensweise und Vorsorge gegen Krankheiten interessiert werden sollen, müßte dies bereits in den Grundschulen erfolgen, und hierzu würden einfache Vorträge genügen.

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Gesundheitsprämie und Bürgerversicherung können im besten Falle für kurze Zeit den Anstieg der Defizite in der gesetzlichen Krankenversicherung verschleiern, aber nicht zur Senkung der Kosten führen.

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Der ursprünglich propagierte Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen ist durch den Risikostrukturausgleich fast völlig unterlaufen worden. Die neuerdings mitgeteilten Milliardenüberschüsse der Kassen im ersten Halbjahr 2005 sind zum Teil mit mehr Geld aus Steuermitteln schöngerechnet. Diese Überschüsse sind nicht von Dauer, da Arzneimittelkosten und Klinikausgaben erheblich gestiegen sind und weiter steigen werden, wenn nicht sinnvolle Maßnahmen ergriffen werden.

Wie kann bei Medikamenten eine Kostenminderung erfolgen? Diese machen bei den Ausgaben der GKV nach den Krankenhäusern den zweitgrößten Betrag aus. Ärzte könnten vorwiegend Generika verordnen, anstatt den Patienten Markennamen mitzuteilen. Es ist bekannt, daß Pharmafirmen den Fachärzten für die Verordnung eines teueren Medikamentes Prämien bezahlen, zum Beispiel Erythropoeitin (kurz Epo genannt), das für die Behandlung der chronischen Blutarmut bei Dialysepatienten entwickelt wurde. Die injizierten Ampullen werden von der Arzthelferin einbehalten und mit der Pharmafirma "abgerechnet". Doch bezahlt müssen diese Prämie tatsächlich die Kassen, denn dieser Betrag ist im offiziellen Preis bereits eingerechnet. Daß dies auch für andere Medikamente zutrifft, ist durch die Aussage des seitherigen Vorsitzenden des Deutschen Generikaverbandes bekannt.

Da auch Apotheker durch Vergünstigungen zur Abgabe von bestimmten Medikamenten veranlaßt werden, kann man hier getrost von einem Sparpotential von mehreren hundert Millionen Euro ausgehen. Wo ist in Deutschland der Generalsstaatsanwalt, der wie in den USA Firmen auf Schadenersatz wegen zu hoher Medikamentenkosten verklagt, die der gesetzlichen Krankenversicherung (Medicaid) in Rechnung gestellt worden sind?

Was fehlt Deutschland tatsächlich im Gesundheitswesen?

1. der Mut zur Analyse und dazu, die daraus notwendigen Konsequenzen zu ziehen. Statt großspuriger Versprechungen der Regierungen und der jeweiligen Opposition und der jetzt immer wieder zu beobachtenden Schönrechnerei, müßte endlich klar gesagt werden, daß diese Versprechungen nicht finanzierbar sind;

2. die Bereitschaft, aus den Fehlern der gescheiterten Sozialmedizin in Großbritannien und Schweden zu lernen - auch dort hat der Eigennutz der Versicherten das Gesundheitswesen unfinanzierbar gemacht;

3. die Bereitschaft, das gute Konzept eines Selbstbehaltes wie zum Beispiel bei der Eigenbeteiligung der Haftpflichtprämien für Kfz auf die Brauchbarkeit in Deutschland zu testen;

4. der Wille zur Mentalitätsänderung mit dem heute gültigen: "Ich zahle so viel in meine Kasse, da will ich das Optimale herausholen". Hier ist ein neuer gesellschaftlicher Konsens erforderlich;

5. die Einsicht, daß Änderungen der Sozialgesetze (mit umständlichen Namen) nur ein oder zwei Jahre Beitragsstabilität bringen, weil sie die Grundprobleme unberührt lassen. Man muß dort ansetzen, wo die Kosten entstehen. Nämlich durch das Anspruchsdenken der Versicherten, durch mangelnde Qualitätssicherung in vielen Bereichen des Gesundheitswesens. Der Versicherte muß informiert werden, was seine Krankheit tatsächlich kostet. Dies ist mit dem einfachsten, sichersten und am schnellsten wirkenden Mittel der Selbstbeteiligung - die sozial verträglich zu gestalten ist - möglich;

6. der Mut, frühere Fehlentscheidungen zu ändern, wie die Finanzierung der Pflegeversicherung im Umlageverfahren zu ändern. Das nach zehn Jahren erzeugte Defizit von 800 Millionen Euro können Politiker dem Bürger zwar als Erfolg darstellen, aber auch hier sollten die Ausgaben durch strikte Kontrollen der Leistungen reduziert werden;

7. die Bereitschaft, Raucher, Alkohol- und Fettsüchtige zwar als Kranke, aber auch als Schadensstifter an der Allgemeinheit zu definieren und damit diese Menschen gesellschaftlich als inakzeptabel anzusehen.

Es fehlen in Deutschland nicht neue bürokratische Systeme, sondern die Eigenverantwortung des Versicherten für seine Gesundheit, die einfach durch Bonus für Vorsorgeuntersuchung und Malus bei Erkrankung ohne Vorsorgeuntersuchung zu stärken wäre.

Gesundheitsprämie und Bürgerversicherung können im besten Falle kurze Zeit den Anstieg der Defizite in der GKV verschleiern, aber nicht zur Senkung der Kosten führen, weil sie nicht die egoistische Mentalität der Versicherten ändern. Im Gegenteil, durch Verbreiterung der Basis der Einzahler wird das Anspruchsdenken überproportional wachsen. Zudem wird dem "mündigen Bürger" durch die Bürgerversicherung die Wahl zur Eigenverantwortung genommen. Um ein zukunftsfähiges Gesundheitswesen in Deutschland zu erhalten, sollten die Sozialexperten klären, wie im vorhandenen System zu sparen ist. Sparen bedeutet, die Ausgaben unter die Einnahmen zu bringen. Wenn letztere schrumpfen - wie vorhersehbar -, dann müssen erstere eben kleiner werden. Am sichersten kann der Sparwille des Patienten durch Selbstbeteiligung aktiviert werden. Wahrscheinlich würden zwei bis fünf Prozent an allen Kosten, die die GKV für ihn bezahlt, ausreichen. Dieser Betrag kann sozial verträglich gestaltet werden. Bei Umsetzen der oben dargelegten Modernisierung des Gesundheitswesens könnten bereits im ersten Jahr etwa zwanzig bis dreißig Milliarden Euro eingespart werden, ohne Umverteilung oder Erhöhung der Steuern.

Prof. Dr. Ingolf Staib war Professor in Frankfurt am Main und Direktor der Chirurgischen Kliniken in Darmstadt. Er publiziert in wissenschaftlichen Zeitschriften und ist Mitverfasser und Herausgeber von chirurgischen Büchern.